| 1. प्रार्थी / प्रार्थीय का नाम, पिता/पति का नाम, जाति | |
| 2. स्थाई पता, तहसील, जिला | |
| 3. प्रार्थी / प्रार्थीया के पिता/पति के नाम ग्राम मे सम्पति का विवरण |
(अ) सम्पति के अर्जन का तरीका: (ब) सम्पति की देखरेख करने बाबत् रिपोर्ट: |
| 4. गत दस वर्षो से प्रार्थी / प्रार्थीया द्वारा शिक्षा योग्यता का विवरण | |
| 5. मतदाता सूचि में प्रार्थी / प्रार्थीया के पिता/माता/पति का नाम वर्ष | |
| 6. प्रार्थी / प्रार्थीया का निवास |
आबादी क्षेत्र मे है या बाहर: (अ) वर्तमान में कितने वर्षों से रह रहा है: (ब) संयुक्त रूप से या अकेले रहते है: |
| 7. प्रार्थी / प्रार्थीया का राशन कार्ड मे नाम क्र.सं. | |
| 8. प्रार्थी / प्रार्थीया के पिता/ माता राजकीय सेवा मे या व्यापार का वर्णन | |
| 9. प्रार्थी / प्रार्थीया विवाहित है या नही वर्णन | |
| 10. अन्य आवश्यक प्रक्रिया जो मूल निवास के सम्बन्ध मे आवश्यक हो |
प्रार्थी / प्रार्थीया पुत्र/पुत्री जाति निवासी तहसील जिला का मूल निवासी हूँ।
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हस्ताक्षर हल्का पटवारी