| 1. प्रार्थी / प्रार्थिया का नाम, पिता/पति का नाम एवं जाति | |
| 2. स्थाई पता (ग्राम/शहर), तहसील एवं जिला | |
| 3. प्रार्थी/पिता/पति के नाम ग्राम में अचल सम्पति का पूर्ण विवरण |
(अ) सम्पति अर्जन तरीका:
(ब) वर्तमान देखरेख स्थिति: |
| 4. प्रार्थी की पिछले 10 वर्ष की शिक्षा का विवरण (स्कूल/कॉलेज) | |
| 5. मतदाता सूची विवरण (वर्ष/भाग संख्या/क्रम संख्या) | |
| 6. निवास की स्थिति एवं अवधि |
आबादी क्षेत्र में है या बाहर:
(अ) कुल कितने वर्षों से निवास: (ब) परिवार के साथ या अकेले: |
| 7. राशन कार्ड / भामाशाह / जन-आधार विवरण | |
| 8. प्रार्थी/पिता/पति का व्यवसाय या राजकीय सेवा का विवरण | |
| 9. प्रार्थी विवाहित है या नहीं (यदि हाँ, तो ससुराल का पता) | |
| 10. अन्य कोई विशेष साक्ष्य या टिपण्णी |
जांच रिपोर्ट: मेरे द्वारा मौके पर जाकर पड़ोसियों एवं रिकॉर्ड के आधार पर प्रार्थी पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री जाति निवासी तहसील का पूर्ण रूप से सत्यापन किया गया। प्रार्थी का परिवार पिछले वर्षों से निरंतर यहाँ का निवासी है। प्रार्थी द्वारा प्रस्तुत सभी दस्तावेज एवं जानकारी सही पाई गई है।
अतः प्रार्थी को राजस्थान का मूल निवास प्रमाण पत्र जारी करने की अनुशंसा की जाती है।
दिनांक:
स्थान:
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हस्ताक्षर हल्का पटवारी (नाम व सील)
पटवार मण्डल: